Gérontologie (Médecine Gériatrique – service de Soins de Suite et de Réadaptation – EHPAD)

 

Un pôle de Gérontologie structuré et coordonné au Centre hospitalier de Chartres : Médecine Gériatrique – service de Soins de Suite et de Réadaptation – EHPAD.

 

Organisation interne :

Le pôle de Gérontologie du Centre hospitalier de Chartres a construit son identité sur la mise en place d’une filière gériatrique hospitalière labellisée en 2008. Celle-ci favorise la transdisciplinarité et la coordination entre le Pôle et le Centre hospitalier. Les médecins gériatres en constituent le pivot.

Le pôle de Gérontologie organise la filière gériatrique grâce à plusieurs dispositifs et structures :

  • — L’Unité Gérontologique d’Orientation et de Soins (U.G.O.S.) : avec une capacité de deux lits d’hôpital de jour,  l’UGOS réalise des bilans, des évaluations et des diagnostics lors de consultations, parmi lesquelles figurent une consultation mémoire labellisée et une consultation escarres.

  • — L’équipe Gérontologique d’Appui et de Liaison (E.G.A.L.) intervient dans les différents services du Centre hospitalier sur demande des médecins, et en premier lieu au service d'accueil des urgences, où elle conseille les équipes sur l’orientation des patients fragilisés.

  • — Les deux unités de Médecine Gériatrique de court séjour (G1 et G2) : localisés sur le site de l’Hôpital Louis Pasteur depuis avril 2010, ils accueillent respectivement 28 et 25 patients. Au sein de la 2ème unité, 9 lits sont regroupés au sein d’une unité péri-opératoire gériatrique (U.P.O.G.).  L’accès à ces services se fait principalement à partir des urgences ou sur admission directe après appel du médecin traitant pour les patients en EHPAD ou à domicile.

  • — Le service de Soins de Suite et de Réadaptation (S.S.R.) avec une capacité de 80 lits situés à l’Hôtel-Dieu, il accueille les personnes âgées poly-pathologiques dépendantes ou à risque de dépendance.

  • — L’Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (E.H.P.A.D.) réparti sur 3 sites dans 3 résidences (Hôtel-Dieu, Philippe Desportes et Val de l’Eure) il compte 449 lits. Cet EHPAD comprend une filière d’accompagnement des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ou troubles apparentés, qui s’appuie d’une part sur une Unité d’Hébergement Renforcé (U.H.R.) (10 lits) et d’autre part sur un Pôle d’Activités et Soins Adaptés (P.A.S.A.) (14 places). Le Centre hospitalier de Chartres a conclu de nombreuses conventions avec les différents EHPAD publics et privés du département organisant l’accès à la filière gériatrique de l’hôpital.

Eléments de contexte démographique et objectifs de développement de la filière gériatrique :

Contexte démographique national : la forte présence des personnes âgées à l’Hôpital : les plus de 75 ans représentent 18 % des patients en court séjour,  40 % des journées d’hospitalisation à domicile et 50 % des patients en SSR. Un patient hospitalisé sur 8 est âgé de 80 ans et plus.

La porte d’entrée reste le plus souvent le service d'accueil des urgences: 45 % des passages aux urgences suivis d’une hospitalisation concernent des patients âgés de 65 ans et plus 23 % des plus de 75 ans passent au service d'accueil des urgences plus de 8 heures un risque accru de syndrome confusionnel.

Ensuite une prise en charge qui suscite des attentes exprimées :

  • Par les personnes âgées : un besoin d’accompagnement renforcé, lisible et coordonné à tous les stades de la perte d’autonomie,
  • Par les aidants : une demande de réel soutien,
  • Par les professionnels : une reconnaissance de leur métier et une demande d’amélioration des conditions de travail et de la qualité de vie au travail.
     

Quatre axes sont ressortis de l’étude du Programme Régional de Santé (PRS) concernant les activités du pôle Gérontologie :

  1. Développer le recours à l’évaluation gériatrique par l’accès à une expertise gériatrique en favorisant les modalités de prise en charge de proximité (sur site, en télémédecine ou via des équipes mobiles) et le déploiement des protocoles de coopération ;
  2. Anticiper la perte d’autonomie par un repérage précoce des personnes âgées fragiles en sensibilisant les aidants et les professionnels à la notion de fragilité ;
  3. Développer le recours à l’expertise géronto-psychiatrique (repérage de la dépression et des troubles psycho-comportementaux) ;
  4. Renforcer les stratégies de lutte contre les facteurs d’hospitalisation ou de ré-hospitalisation évitables du sujet âgé.

 

Réflexions et perspectives d’amélioration de la prise en charge des personnes âgées dépendantes au Centre hospitalier de Chartres.


1 - Développer l'activité de l'UGOS pour mieux prévenir la perte d'autonomie

Contexte : L’U.G.O.S. est un outil très précieux d’évaluation, d’orientation et de soins précoces des patients permettant d’éviter le passage aux urgences et les hospitalisations non nécessaires.

Toutefois, le but est de dynamiser son activité de consultations et d’hospitalisation de jour (2 places) grâce, d’une part à un effectif médical renforcé et d’autre part à un transfert sur le site de Louis Pasteur, à proximité notamment du plateau technique d’imagerie (I.R.M.) pour les consultations mémoire.

Ce transfert permettra de programmer ces consultations non plus sur trois jours et demi par semaine mais sur cinq jours par semaine.

Objectif : prévenir la perte d’autonomie et éviter les hospitalisations non nécessaires.

2 - Limiter les hospitalisations évitables et favoriser les admissions directes

Contexte : parallèlement au vieillissement de la population, on constate un afflux croissant de patients âgés aux urgences. La complexité des situations d’accompagnement auxquelles les personnes âgées et leurs aidants doivent faire face dans l’urgence lors d’épisodes de perte d’autonomie souvent brutale, se heurte à l’insuffisante qualité des réponses apportées et des interventions déployées.

Objectifs :

-  Organiser le séjour de la personne âgée à l’Hôpital pour réduire le temps d’hospitalisation et anticiper la sortie ;

-    Eviter le passage aux urgences de la personne âgée polypathologique de plus de 70 ans.

3 - Organiser le séjour de la personne âgée à l’hôpital pour réduire le temps d’hospitalisation et anticiper la sortie

Contexte : le système hospitalier doit répondre aux besoins spécifiques des personnes âgées vulnérables et/ou atteintes d’une ou plusieurs pathologies chroniques ou aiguës et prendre en compte l’entourage constitué des aidants et des proches. Pendant l'hospitalisation, une évaluation gérontologique standardisée (autonomie, nutrition, marche et équilibre, cognition, détection de troubles sensoriels...) est réalisée afin de repérer les éventuelles fragilités et d'orienter la personne âgée vers une prise en charge personnalisée.

Objectifs :

-  développer les compétences expertes des soignants autour de la prise en charge de la personne âgée afin d’améliorer la qualité des soins, la sécurité et la bientraitance ; optimiser la fluidité de la filière gériatrique ; préparer et anticiper la sortie.

4- Transférer à terme le SSR sur le site de Louis Pasteur

Contexte : Les Services de soin et de réadaptation (S.S.R.) sont des unités d’hospitalisation qui accueillent tous les types de patients de plus de 75 ans en provenance d’une autre structure de soins ou du domicile et présentant une dépendance physique et relationnelle certaine. L’orientation d’un patient vers une prise en charge spécialisée en SSR Gériatrique est liée à la complexité de son état de santé caractérisé par la fragilité, une polypathologie active avec des risques particuliers de décompensation, une dépendance physique et/ou des troubles cognitifs et des problèmes d’ordre psychosociaux.

Le Service de soin et de réadaptation rattaché au Pôle de Gérontologie du Centre hospitalier de Chartres dispose de 80 lits. Situé sur le site de l’Hôtel Dieu il est éloigné du secteur MCO. Du fait de ses missions, l’enjeu est de transférer les 80 lits sur le site de Louis Pasteur à proximité des services de court séjour.

Objectif : transférer à terme le SSR gériatrique sur le site de Louis Pasteur dans le cadre du schéma directeur immobilier du Centre hospitalier de Chartres

5- Développer les collaborations avec les acteurs de la filière gériatrique territoriale  

6- Mise en place d'équipes mobiles  

Contexte : Le service des urgences accueille une population d’une moyenne d’âge de 48 ans. En 2018, sur 46000 passages aux urgences, 8560 patients avaient plus de 75 ans soit 19.8%. Grâce à la collaboration de l’Equipe Gérontologique d’Appui et de Liaison (E.G.A.L.) du pôle de gérontologie, 230 patients ont été pris en charge et orientés  vers des structures adaptées à leur situation.

L’ambition de cette équipe mobile gériatrique extrahospitalière est d’intervenir hors les murs de l’Hôpital dans un périmètre géographique d’environ 20 minutes autour de Chartres et de constituer une véritable interface entre, d’une part, la filière de soins gériatriques et, d’autre part, les EHPAD, les établissements médico-sociaux accueillant des personnes handicapées vieillissantes et les intervenants à domicile.

Objectifs :

  • Eviter les ruptures de parcours pour les personnes âgées par un dispositif de soutien à la logique de parcours ; contribuer au soutien à domicile dans le cadre de l’organisation territoriale des soins grâce à la mobilité d’équipes hospitalières expertes ;
  • Intervenir en amont du SAU afin d’éviter l’hospitalisation et lorsque celle-ci a lieu, de fluidifier le parcours de la personne âgée à l’hôpital.
     

7- Réfléchir à un projet d’extension de l’unité d’hébergement renforcé

Contexte :

Plus de 70 % des personnes âgées présentent des syndromes démentiels et de troubles psycho-comportementaux. L’UHR propose un hébergement et accompagnement des personnes âgées souffrant de la maladie d’Alzheimer compliquée de symptômes psycho-comportementaux

Objectif : renforcer la capacité d’accueil en augmentant le capacitaire de 10 à 22 lits.

Par ailleurs, est programmée la fermeture de la Résidence de l’Hôtel Dieu en raison de la vétusté et inadaptation des locaux, au bénéfice d’autres EHPAD publics de l’agglomération chartraine.