Demande de dossier médical, plaintes/réclamations (uniquement prise en charge médicale ou paramédicale). Les autres demandes ne seront pas traitées.

Attention : Ce formulaire prend en compte uniquement les demandes de dossier médical et les plaintes et réclamations concernant une prise en charge médicale ou paramédicale.

* Champs obligatoires

Merci d'envoyer une copie de votre pièce d'identité.
Pour les ayants droits d'une personne décédée, merci d'envoyer en plus une copie du livret de famille ainsi que l'acte de décés.
Un nombre illimité de fichiers peuvent être transférés dans ce champ.
Limité à 300 Mo.
Types autorisés : gif, jpg, png, bmp, eps, tif, pict, psd, txt, rtf, html, odf, pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, xml, avi, mov, mp3, ogg, wav, bz2, dmg, gz, jar, rar, sit, svg, tar, zip.
CAPTCHA

Pour connaitre et exercer vos droits, notamment de retrait de votre consentement à l’utilisation des données collectées par ce formulaire, veuillez consulter nos mentions légales.

Centre Hospitalier Hôtel-Dieu

34, rue du Docteur Maunoury
28000 - Chartres

Centre Hospitalier Louis Pasteur

4, rue Claude Bernard
28630 - Le Coudray

Hôpital Saint-Brice

1, rue St Martin au Val
28000 Chartres

Un numéro unique02 37 30 30 30

Venir à l'hôpital